Healthcare en het Damrak. Het lijkt een weinig gelukkige combinatie. De langetermijngrafieken van de biotechnologiebedrijven met een notering in Amsterdam zien er allemaal uit als een glijbaan richting de begane grond. Het kost vaak veel tijd en veel meer extra kapitaal dan aanvankelijk werd geraamd om een medicijn op de markt te krijgen. De historie van Galapagos, Pharming en Uniqure laat zien dat tegen de tijd dat er succesjes worden geboekt er al zo veel aandelen zijn bijgedrukt, dat voor beleggers geen rendement meer te behalen valt.

In veel gevallen blijft alles bij een belofte en strandt de ontwikkeling van een medicijn, zoals recent nog bij het biotechnologiebedrijf Vivoryon.

Verder is het aanbod op het Damrak schraal op het vlak van gezondheidsbedrijven. Farmaciebedrijven, apothekers, zorgverzekeraars hebben we niet (meer). Alleen Philips valt inmiddels in de categorie medische technologie, maar door het apneudrama is dat geen onverdeeld succes te noemen.

Gemis
En dat is eigenlijk een gemis, want healthcare is een sector die uitzonderlijk goed presteert. Sinds de eeuwwisseling hebben beleggers in de grootste bedrijven uit de gezondheidsindustrie een totaalrendement van 566 procent kunnen bijschrijven, oftewel 8 procent per jaar. De wereldindex kwam niet verder dan 326 procent. Dat is op jaarbasis ongeveer 6 procent.

De prestaties van de gezondheidssector op de lange termijn

Bron: Bloomberg. Cumulatieve rendementen – inclusief herbelegd dividend – in procenten.

Hiermee behoort healthcare de laatste decennia tot de best presterende sectoren op de beurs. Hoe kan een belegger via etf’s blootstelling krijgen aan deze sector?

1: Welke etf’s zijn te koop?
De meeste beleggers in etf’s zijn op zoek naar spreiding. Voor deze analyse hebben we daarom alleen etf’s opgenomen die beleggen in gezondheidsbedrijven die wereldwijd actief zijn.  

Daaruit hebben we de drie World Health Care-trackers geselecteerd met het meeste vermogen onder beheer (zie tabel). De drie fondsen hebben allemaal een fysieke samenstelling. De uitgevende instelling heeft de onderliggende aandelen daadwerkelijk aangekocht en werkt dus niet met derivaten als swaps.

De belegger die op de kleintjes let, ziet dat het fonds van iShares met een percentage van 0,19 procent per jaar de laagste kosten heeft. In tegenstelling tot de andere twee etf’s kiest iShares ervoor om de ontvangen dividenden elk kwartaal uit te keren. Bij de andere twee etf’s worden de dividenden automatisch herbelegd.

Een overzicht van de grootste healthcare-etf’s die wereldwijd actief zijn

Naam	ISIN	Fondsgrootte (miljoenen euro’s)	Jaarlijkse Kosten	Aantal posities	Dividendbeleid	Website
Xtrackers MSCI World Health Care UCITS ETF	IE00BM67HK77	€            2.360	0,25%	139	Herbeleggend	Link
SPDR MSCI World Health Care UCITS ETF	IE00BYTRRB94	€                532	0,30%	137	Herbeleggend	Link
iShares MSCI World Health Care Sector ESG UCITS ETF	IE00BJ5JNZ06	€            1.012	0,19%	134	1,12%	Link

Bron: uitgevende instellingen.

De geselecteerde etf’s hebben alle drie een vergelijkbaar aantal posities, met onderliggend vrijwel dezelfde aandelen. Al kiest iShares ervoor een extra filter toe te passen op de aandelenselectie. Deze tracker volgt een index met gezondheidsaandelen en geeft een zwaardere weging aan bedrijven met een hoge ESG-score (Environment, Social, Governance) en een lage  CO₂-uitstoot. Het valt desalniettemin op dat ook deze index uit vrijwel dezelfde circa 135 aandelen bestaat. Door te sleutelen aan de wegingen wordt alleen hier en daar een iets ander accent gelegd (zie kader: ESG-variant vorig jaar achtergebleven).

2: Waar krijgt een belegger blootstelling aan?
Binnen de gezondheidssector zijn bedrijven in een aantal sub-sectoren in te delen. We noemen de vier belangrijkste categorieën aan de hand van de grootste spelers in de markt. Wel moet worden aangetekend dat de reuzen van de industrie een vinger in de pap hebben in alle sub-sectoren.

Weging sub-sectoren binnen de MSCI World Health Care Index

Bron: uitgevende instelling.

Met een weging van zo’n veertig procent voeren de farmaceutische bedrijven de boventoon in de World Health Care Index van indexbouwer MSCI. In deze categorie vallen namen als Eli Lilly, Johnson & Johnson en Novo Nordisk, ook wel Big Pharma genoemd. De farmaceuten ontwikkelen en produceren medicijnen op basis van chemicaliën. Zo zorgt het Amerikaanse Johnson & Johnson voor behandelingen op het gebied van kankerbestrijding, hart- en vaatziekten en psychiatrische aandoeningen. Eli Lilly is naast de diabetes- en afslankmedicatie bekend van antidepressiva als Prozac.

De biotechnologiesector (13 procent weging) ontwikkelt en produceert ook medicijnen. Maar in plaats van chemicaliën worden levende organismes als bacteriën gebruikt. Abbvie – dat vooral bekend is van een behandeling tegen artritis – is het grootste bedrijf uit deze groep. Ook vielen de vaccins tegen corona van Moderna en Pfizer in deze categorie. In Nederland zitten veel biotech-bedrijven nog in de onderzoeksfase en daarom hebben de aandelen een hoog-speculatief karakter. Maar in rest van de wereld zijn veel van de van oudsher traditionele farmaciebedrijven al lang geen pillendraaiers meer. Zo komt inmiddels een aanzienlijk deel van de omzet van spelers als Merck en Pfizer uit biotechnologieproducten. De prijzen voor deze behandelmethodes zijn bovendien veelal aanzienlijk hoger dan voor pilletjes, poeders en tabletten.

Voor beleggers in de farmacie- en biotechnologiebedrijven is het zaak om de patenten scherp in de gaten te houden. Zodra het alleenrecht op het produceren van een gewild medicijn afloopt, overspoelen spelers als Teva de markt met goedkope generieke alternatieven. Vanaf dat moment vallen de inkomsten van farmaceuten voor de oorspronkelijke medicatie fors terug. Om toekomstige inkomsten veilig te stellen moet flink in de eigen pijplijn geïnvesteerd worden. Daarbij hoort vaak ook de strategie dat kleinere spelers met kansrijke producten worden opgeslokt.

Verder zijn er bedrijven die zich bezighouden met medische technologie (19 procent weging). Hierbij gaat het om allerhande apparatuur; van hersenscanners tot instrumenten die nodig zijn op en rondom de operatietafel. Voorbeelden van dergelijke bedrijven zijn het Nederlandse Philips of het Duitse Siemens Healthineers. Ook Johnson & Johnson heeft een afdeling die actief is in medische apparatuur. Op een totale omzet van 84 miljard dollar behaalde het bedrijf vorig jaar zo’n 30 miljard dollar met de divisie MedTech, al wordt het door indexbouwers nog wel als farmaceut geclassificeerd.

Tot slot zijn er de zorgdienstverleners (15 procent weging) zoals de beursgenoteerde zorgverzekeraar United Health Group. Dat bedrijf staat - met een marktkapitalisatie van 423 miljard dollar - twintigste op de lijst met grootste bedrijven ter wereld. In de gezondheidssector staat alleen farmaciebedrijf Eli Lilly hoger, met een marktkapitalisatie van 754 miljard dollar.

De tien grootste posities

MSCI World Health Care ESG	Weging	MSCI World Health Care	Weging
UnitedHealth Group	8%	Eli Lilly	8%
Novo Nordisk	7%	UnitedHealth Group	6%
Eli Lilly	6%	Novo Nordisk	5%
Elevance Health	4%	Johnson & Johnson	5%
Cigna	3%	Merck & Co.	4%
Gilead Sciences	3%	AbbVie	4%
Edwards Lifesciences	3%	Thermo Fisher Scientific	3%
Zoetis	3%	AstraZeneca	3%
McKesson	3%	Abbott Laboratories	3%
IQVIA Holdings	3%	Novartis	3%

Bron: uitgevende instellingen.

3: Wat zijn de rendementen?
Waar healthcare over de langere termijn de wereldindex ruim heeft verslagen, is de sector het afgelopen jaar juist achtergebleven. En dat ondanks enkele individuele uitschieters naar boven zoals Novo Nordisk en Eli Lily. De MSCI World Index – waarin wereldwijd aandelen uit alle sectoren zijn ondergebracht –– is sinds begin 2023 met 33,6 procent gestegen.

De verschillende healthcare-etf’s zetten daar een rendement van slechts circa 5 procent tot 8 procent tegenover (zie grafiek). Voor elke meevaller als Novo Nordisk – dat grote successen boekt met een nieuw afslankmedicijn – is er namelijk ook een tegenvaller. Zo ging het aandeel Pfizer in de laatste periode door twee omdat onder meer de inkomsten uit de corona-vaccins terugvielen. Dit terwijl de wereldindex de laatste kwartalen vooral omhooggeduwd door uitzonderlijke prestaties van een handjevol technologiegiganten.

De gezondheidssector is flink achtergebleven op de rest van de beurs

Bron: Bloomberg. Cumulatieve rendementen – inclusief herbelegd dividend – in procenten.

Het lijkt echter te vroeg om gezondheidssector af te schrijven. De bedrijven hebben rugwind door de vergrijzing – veel ziektes hangen samen met ouderdom – en veel bedrijven beschikken over duurzame concurrentievoordelen, zoals patenten op medicijnen of knowhow voor het maken van specialistische medische apparatuur. 

Airbags
Daar komt bij dat beleggen in gezondheidsbedrijven nog een ander voordeel biedt. De categorie is relatief ongevoelig voor economische crises.

Vooral tijdens periodes met langdurige dalingen, zoals na het knappen van de internetzeepbel (2000 – 2001) en tijdens de kredietcrisis (2007 - 2008) was het leed bij healthcare-bedrijven minder groot dan bij de wereldindex. De aandelen kregen klappen, maar die waren minder hard dan die voor de wereldwijde aandelenindex.

De gezondheidssector presteert beter in crisistijd

Bron: Bloomberg. Maximale daling in procenten gedurende crisisperiode.

De ESG-variant is vorig jaar achtergebleven

Wie inzoomt op de prestaties van etf’s uit de gezondheidssector ziet onderlinge verschillen. Het valt op dat de ESG-variant van iShares enkele procenten is achtergebleven op de etf’s van Xtrackers en SPDR, die hun fondsen puur samenstellen op basis van marktkapitalisatie. Zo leverde een belegging in de SPDR Health Care ETF sinds begin vorig jaar in totaal 8,6 procent op, terwijl het rendement van de iShares Health Care ESG ETF in diezelfde periode uitkwam op 5,5 procent. Op basis van ESG-criteria krijgen bepaalde aandelen bij de etf van iShares een lagere of juist hogere weging. Zo ontstaan er verschillen in de samenstelling van de portefeuilles. Zorgverzekeraar Elevance Health en producent van dierenmedicatie Zoetis hebben bijvoorbeeld een zwaardere weging in de ESG-etf (top 10 belangen). Door niet alleen maar rekening te houden met marktkapitalisatie, en daarmee dus de omvang van een onderneming, wordt hier veelal een zwaardere weging aan kleinere bedrijven toegekend. Het achterblijven van de ESG-variant werd onder andere veroorzaakt door de lagere weging van succesverhaal Eli Lilly. Terwijl Gilead – dat sinds begin vorig jaar 17 procent verloor – juist een hogere weging kreeg. Overigens presteren de ESG- en reguliere healthcare-indices sinds 2015 (de start van de ESG-index) nagenoeg hetzelfde met een rendement van circa 8 procent per jaar.